Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi dan data yang disampaikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari terdapat adanya penipuan/pemalsuan atas informasi dan data yang Saya sampaikan, maka Saya bersedia dituntut berdasarkan hukum dan peraturan yang berlaku.